Requisitos Globales Mínimos Esenciales en Medicina

A pesar que la medicina ha sido desde sus inicios una profesión globalizada, en la que el conocimiento y la investigación han trascendido fronteras con muy pocas restricciones, solamente hasta hace unos pocos años se han planteado estándares internacionales para la formación de los futuros médicos.

La primera aproximación al concepto del “médico global”, se llevó a cabo por parte de un grupo conjunto de expertos de la Organización Mundial de la Salud y la Comisión Educacional para Médicos Graduados Extranjeros, reunido en Ginebra en 1994, a partir de la predicción de la emergencia de médicos con las competencias necesarias para el ejercicio profesional en cualquier lugar del mundo y de la necesidad de definir las competencias nucleares de la profesión médica.

La Asociación Europea para la Educación Médica también participó del proceso de definición de estándares básicos para el ejercicio de la medicina, siendo complementada posteriormente por la Federación Mundial de Educación Médica, instancia que puso en marcha un trabajo de investigación orientado a determinar criterios para la acreditación internacional de las facultades de medicina.

En 1999, la China Medical Board de Nueva York, creó el Instituto para la Educación Médica Internacional (IIME), siéndole encomendada la responsabilidad de definir las “competencias esenciales mínimas” que deberían tener todos los médicos graduados para ser considerados como profesionales globales.De acuerdo con el trabajo realizado por el IIME, el Comité Nuclear ha definido los requisitos globales mínimos esenciales en torno a siete dominios, que fueron identificados en un proceso de revisión bibliográfica y consulta con expertos, considerados como pilares de la formación médica e indispensables en las competencias de salida de los médicos:

1. Valores, actitudes, conducta y ética.
2. Bases científicas de la medicina.
3. Habilidades Clínicas.
4. Habilidades comunicativas.
5. Salud poblacional y Sistemas Sanitarios.
6. Gestión de la Información.
7. Pensamiento crítico e Investigación.

De acuerdo con los expertos del IIME, los métodos utilizados para la enseñanza de la medicina y las estrategias pedagógicas que los operacionalizan pueden variar de una facultad a otra, sin embargo las exigencias en torno al desarrollo de las competencias han de ser equivalentes, hecho que no implica la uniformidad global de los currículos pero sí la garantía de que los futuros profesionales hayan adquirido las capacidades educacionales básicas señaladas por el Instituto Internacional de Educación Médica.

Competencias en Medicina: El modelo Dreyfus

Una interesante adaptación del modelo de Dreyfus de adquisición de competencias a la formación en ciencias de la salud, fue llevada a cabo por Craig McClure, educador médico de la Universidad de Arizona, sobre la base de la existencia de una serie de coincidencias entre los estadíos de desarrollo propuestos por el autor en el aprendizaje de actividades tan diversas como el juego del ajedrez, la conducción de un automóvil o la adquisición de una segunda lengua por parte de los adultos.

De acuerdo con McClure, la exposición a problemas no estructurados, caracterizados por la existencia de una gran cantidad de variables que determinan su comprensión y por la posibilidad de encontrar más de una solución a los mismos, es la mejor estrategia para evidenciar el desarrollo progresivo de las competencias en médicos en formación.

Según el esquema de Dreyfus, la adquisición de habilidades o competencias en un ámbito determinado, requiere el paso exitoso por cinco estadíos durante el período de formación:

1. Novato
2. Aprendiz avanzado
3. Competente
4. Perito
5. Experto

El estadío de novato o aprendiz, se caracteriza por el seguimiento de reglas específicas en circunstancias específicas (si se da la condición “x”, entonces la acción es “y”) y no tiene en cuenta la existencia de elementos situacionales dependientes del contexto. Un ejemplo clásico de este estadío de desarrollo estaría planteado en torno a la regla: “en presencia de dolor abdominal, solicite un electrocardiograma”.

En el estadío de aprendiz avanzado, se integran algunos elementos del contexto a la aplicación de las reglas (si se da la característica “x” en el contexto “y”, entonces “z”) y se adquieren máximas instruccionales que incorporan modificadores externos, siendo necesario algún grado de comprensión e integración del dominio de aplicación. Un ejemplo podría corresponder a la asociación mental que establece un estudiante entre la queja de disnea, expresada por un paciente, y la posibilidad de que haya una isquemia subyacente, y la solicitud de un electrocardiograma.

Los individuos competentes manejan un gran volumen de información y experiencia, hecho que determina la necesidad de organización y priorización a partir de un “formato mental” de orientaciones generales para reducir la cantidad de datos que se deben considerar (“solamente se deben considerar aquellas características que promueven z, esto es, si la característica x promueve z en el contexto c, entonces y”). El ejemplo del médico competente puede plantearse en la toma de la decisión respecto a las pruebas paraclínicas que requiere un paciente con un síntoma que sugiere la existencia de isquemia, después de considerar y descartar las probabilidades etiológicas más significativas en el caso en particular.

En esta fase del desarrollo de las competencias, el individuo empieza a experimentar compromiso emocional con el logro y se involucra más activamente en la tarea, dando lugar a una transición desde la toma de decisiones fundamentada en la aplicación de reglas/máximas hacia la elección voluntaria y consciente de una acción determinada.

El perito (proficient), quien ha alcanzado un grado mayor de competencia que en el nivel anterior, tiene la habilidad de reconocer patrones situacionales sin necesidad de descomponerlos en los elementos primarios, en otras palabras, es capaz de generar una aproximación multidimensional sin llevar a cabo un proceso deliberado (simplemente “ven” o “sienten” lo que está ocurriendo).

La intuición desempeña un rol fundamental en la comprensión de los fenómenos que son objeto de su atención, sin embargo, aunque la toma de decisiones está sustentada en un patrón holístico, aún se utilizan algunas reglas y máximas para la toma de decisiones.

Por su parte, el experto es capaz de comprender lo que está aconteciendo en un nivel de profundidad mayor y de responder de forma espontánea y flexible frente a situaciones complejas. En este nivel, el entendimiento de las situaciones y la toma de decisiones al respecto se llevan a cabo sin necesidad de analizar, planificar y discutir, el experto simplemente responde a las circunstancias que así lo determinan.

Una reflexión final acerca de la utilidad de este enfoque en la formación médica está planteada en torno a la comprensión de las acciones didácticas y evaluativas que hemos de implementar para garantizar la transición de nuestros aprendices al grado de expertos.

Las competencias en medicina

El término competencia ha sido utilizado como un paraguas conceptual para agrupar diferentes conceptos como capacidad, atributo, habilidad, destreza y otros utilizados con menor frecuencia en el ámbito educacional, los cuales tienen en común la relación entre el individuo y su desempeño en determinados contextos.

La noción más común del término está planteada en torno a un conjunto de conocimientos, habilidades, actitudes y características personales, que se integran y complementan entre sí, en el proceso de afrontamiento de diversas circunstancias en los ámbitos personal, profesional y laboral.

Desde esa perspectiva, Jabif plantea que existen algunos elementos fundamentales para la conceptualización de la competencia, sin importar el enfoque – educacional o laboral – utilizado como marco de referencia:

1. La combinación de conocimientos, actitudes, destrezas, principios, valores y características de personalidad, que se ponen en acción para alcanzar un desempeño adecuado en un contexto determinado.

2. La capacidad de “leer” contextos y generar acciones concretas frente a situaciones problémicas, evitando los estereotipos.

3. La conjunción del saber, el saber hacer, el saber ser y el saber convivir, como pilares de la actuación individual.

Siguiendo con la autora, el concepto “competencia” ha de incorporar los recursos utilizados por el individuo para la puesta en marcha de la misma, en otras palabras, la competencia implica el “conjunto de recursos personales y de redes, que la persona tiene que combinar y movilizar para manejar eficazmente las situaciones profesionales claves” (Le Boterf, 2000).

Así las cosas, el dominio de una competencia implica “hacer algo con lo que se sabe”, sobre la base de recursos y capacidades movilizadas para responder en forma adecuada a situaciones y contextos cambiantes. Entre los elementos requeridos para el desarrollo y consolidación de competencias personales y profesionales se incluyen al menos:

1. Conocimientos generales y propios de la disciplina en que se pretenden desarrollar competencias.

2. Procesos cognitivos y metacognitivos para el manejo de los conocimientos referidos en el numeral anterior.

3. Conocimientos operativos y destrezas.

4. Capacidad de comunicación, trabajo en equipo, negociación, liderazgo y habilidades para establecer relaciones sociales.

5. Rasgos individuales de personalidad y cultura.

Por otra parte, Le Boterf hace referencia a la necesidad de interacción con “recursos de redes” para la consolidación de las competencias profesionales, esto es, a la utilización de recursos externos que amplíen las habilidades personales: bases de datos, bancos de muestras, catálogos, redes de investigación, entre otros.

La educación en la era de la creatividad

El conocimiento y la creatividad se han convertido en pilares fundamentales para el desempeño profesional, económico y social del individuo que pretenda jugar un papel protagónico en el escenario mundial de la globalización.

La transformación de la estructura económica de la sociedad hacia la productividad intelectual establece un nuevo escenario, altamente competitivo y cambiante, que plantea nuevas exigencias, habilidades y destrezas, sin embargo, los sistemas educativos actuales no han asumido en forma adecuada el reto de transmitir estas competencias pues el paradigma educativo predominante está centrado en el que aprenden los alumnos, en lugar de hacerlo en como utilizan los conocimientos que adquieren.

Enseñar a pensar vs transmitir información

Existen al menos tres formas diferentes en que los individuos perciben y procesan la información: analítica, creativa y práctica (Sternberg 1.985,1.988), siendo una de las carencias más importantes del sistema educativo actual el hecho que, en general, concede más importancia a la primera que a las otras dos.

De acuerdo con la definición de Sternberg (1.996): " La inteligencia implica un equilibrio en el tratamiento de lo analítico, lo creativo y lo práctico", por lo tanto, ninguno de estos tipos aislados es mejor que los otros. Por otra parte, en forma paradójica, el tipo de esquema utilizado en los centros educativos, quizás sea el menos útil en la vida profesional de sus estudiantes.

El enfoque centrado en la transmisión del conocimiento y la demostración teórica de las capacidades intelectuales mediante pruebas académicas diseñadas para evaluar la información recibida por el estudiante, resulta deficiente frente a las exigencias reales del medio laboral. En ese orden de ideas, uno de los principales retos que debe enfrentar el actual sistema educativo está centrado en la necesidad de diseñar e implementar un modelo formativo que permita optimizar la capacidad cognitiva del individuo y utilizar sus conocimientos y habilidades en forma creativa con el fin de causar impacto en el mundo que los rodea.

Inteligencia y Creatividad: De lo genético a lo aprendido

Existe gran controversia frente al dilema que hay en torno al origen de la inteligencia y de la creatividad, algunos defienden su origen genético y evolucionista, mientras que otros, sustentados en experiencias prácticas, consideran que no son características individuales, ni talentos innatos, sino que pueden desarrollarse como técnicas en las cuales aplicamos conocimientos y habilidades para alcanzar un propósito determinado (De Bono 1.988).

Para tal efecto, el entorno educativo y ambiental óptimo para fomentar el desarrollo de la inteligencia y la creatividad debe cumplir con algunas condiciones mínimas entre las que se incluyen al menos las siguientes: confianza (posibilidad de afrontar riesgos, sin temor al fracaso), libertad de acción (autonomía en la toma de decisiones), variación de contextos, búsqueda del equilibrio entre capacidades y desafíos, intercambio de conocimientos e ideas y entornos y resultados significativos.

¿Un nuevo paradigma educativo?

La aplicación creativa del conocimiento no puede ser puesta en marcha con una estructura que esté centrada en los contenidos dejando de lado la aplicación práctica de habilidades y conocimientos. Por esta razón, debemos plantear un nuevo paradigma educativo, capaz de integrar los requerimientos académicos necesarios para cada área objeto de estudio con el desarrollo de competencias que posibiliten la innovación y la utilización del conocimiento adquirido.

En busca de este objetivo, las autoridades académicas del Reino Unido han definido un conjunto de habilidades mínimas que deben ser adquiridas por los estudiantes durante una formación enfocada hacia la creatividad: comunicación, aplicación de conceptos numéricos, relaciones humanas, utilización de la tecnología informática, resolución de problemas y capacidad de mejoramiento del propio rendimiento y aprendizaje.

La relación salud - enfermedad: De los modelos sanitarios a la formación profesional

La concepción de los concepto de salud y enfermedad, ha determinado la manera en que los profesionales del área conocen, comprenden y apropian la realidad del ámbito sanitario, en ese sentido, intentaré establecer una correlación entre los elementos que han servido como paradigma de la salud a través de la historia y las características de formación profesional para atender a las necesidades de los mismos.

En la Grecia de los presocráticos, durante el siglo VI antes de Cristo, se configura una teoría naturalista del cuerpo humano y la enfermedad, entendida como “una alteración morbosa del buen orden de la naturaleza” y se establece con claridad una primera clasificación del modo y las características del enfermar. Esta teoría constituye la base de la medicina hipocrática, la cual establece la composición del cuerpo humano como resultado de la mezcla de cuatro elementos: sangre, pituita, bilis amarilla y bilis negra, definiendo la enfermedad como un desequilibrio entre los humores.

Para Galeno, los árabes y los medievales, la esencia de la enfermedad consistió en una presunción semejante a la hipocrática, la cual era concebida como desequilibrio: alteración que aparta al organismo individual de la ordenación regular propia de su naturaleza. Por aquella época, el médico árabe Abul Kasis hacía referencia al escaso prestigio de la cirugía como consecuencia del temor de los médicos a practicar intervenciones cruentas y arriesgadas.

A partir del Renacimiento se estructuró un nuevo paradigma gnoseológico que intentó separar la enfermedad del concepto de sustancia, dando origen a dos elementos de gran importancia en la evolución de la concepción médica: el empirismo clínico, que se apoyaba en la observación clínica y prescindía de la esencia de la enfermedad, y el establecimiento de una nueva clasificación de las enfermedades, que potenció la importancia del comportamiento individual y el ambiente, dando lugar a un nuevo concepto de higiene.

En los siguientes siglos, este nuevo paradigma recogió un sinnúmero de elementos resultantes del avance científico y el desarrollo tecnológico y atravesó por, al menos, tres momentos que intentaron complementar el modelo planteado: la versión anatomoclínica, la fisiopatológica y la etiopatológica, las cuales se enfrentaron en diversos escenarios hasta los inicios del siglo XX, época en que se integraron en una versión ecléctica de la enfermedad, que permitía la coexistencia de lesiones, alteraciones funcionales y etiologías internas y externas.

Como es obvio, la formación académica en las ciencias de la salud, ha ido evolucionando en forma simultánea con dichas concepciones: desde las antiguas preceptorías, pasando por el empirismo, la formación hospitalaria, el enfoque clínico patológico y el epidemiológico, hasta el intento de integración en un modelo holístico de formación. En la actualidad, y pese a que aún existen muchos defensores del modelo salud – enfermedad centrado en los enfoques biológico, higienista y aún ecológico, es claro que existen diversos factores de orden demográfico, económico, epidemiológico, ambiental, antropológico, sociológico, cultural e histórico que están implicados en el proceso de enfermar.

En resumen, la estructura académica de los programas de formación de los profesionales de la salud debe fortalecer el componente ético, social y humanístico para responder en forma óptima a las necesidades del actual sistema sanitario y al enfoque biopsicosocial en torno al cual gira la concepción holística de la salud desde hace más de cuatro décadas.

Apuntes de Educación Médica

Bienvenidos a este espacio de integración e intercambio de conocimientos, principios, valores, reflexiones y experiencias profesionales, académicas y personales en el ámbito de la educación médica.